Επιστολή άρνησης Medicare: Τι πρέπει να κάνετε στη συνέχεια

Περιεχόμενο

• Γιατί έλαβα επιστολή άρνησης Medicare;
• Τύποι επιστολών άρνησης
• Γενική ειδοποίηση ή ειδοποίηση για μη κάλυψη του Medicare
• Προηγμένη ειδοποίηση δικαιούχου για εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση
• Προειδοποιητική ειδοποίηση δικαιούχου προπληρωμής για υπηρεσία
• Ανακοίνωση άρνησης ιατρικής κάλυψης (Ολοκληρωμένη ειδοποίηση άρνησης)
• Πώς μπορώ να υποβάλω ένσταση;
• Τι άλλο μπορώ να κάνω?
• Το πακέτο

• Οι επιστολές άρνησης Medicare σας ειδοποιούν για υπηρεσίες που δεν θα καλύπτονται για διάφορους λόγους.
• Υπάρχουν διάφοροι τύποι επιστολών, ανάλογα με τον λόγο άρνησης.
• Οι επιστολές άρνησης πρέπει να περιλαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο επανεξέτασης της απόφασης.

Θα λάβετε μια επιστολή άρνησης Medicare όταν η Medicare αρνείται την κάλυψη μιας υπηρεσίας ή ενός αντικειμένου ή εάν ένα συγκεκριμένο αντικείμενο δεν καλύπτεται πλέον. Θα λάβετε επίσης μια επιστολή άρνησης εάν λαμβάνετε φροντίδα και έχετε εξαντλήσει τα οφέλη σας.

Αφού λάβετε μια επιστολή άρνησης, έχετε το δικαίωμα να προσφύγετε στην απόφαση Medicare. Η διαδικασία προσφυγής ποικίλλει ανάλογα με το μέρος της κάλυψης του Medicare που απορρίφθηκε.

Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στους λόγους για τους οποίους ενδέχεται να λάβετε μια επιστολή άρνησης και τα βήματα που μπορείτε να κάνετε από εκεί.

Γιατί έλαβα επιστολή άρνησης Medicare;

Η Medicare μπορεί να εκδώσει επιστολές άρνησης για διάφορους λόγους. Παράδειγμα αυτών των λόγων περιλαμβάνουν:

• Λάβατε υπηρεσίες τις οποίες το πρόγραμμά σας δεν θεωρεί ιατρικά απαραίτητο.
• Έχετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage (Μέρος Γ) και πήγατε έξω από το δίκτυο παρόχων για να λάβετε φροντίδα.
• Η συνταγογράφηση του συνταγογραφούμενου φαρμάκου σας δεν περιλαμβάνει φάρμακο που συνταγογράφησε ο γιατρός σας.
• Έχετε φτάσει το όριό σας για τον αριθμό των ημερών που ενδέχεται να λάβετε φροντίδα σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο.

Όταν λαμβάνετε μια επιστολή άρνησης Medicare, συνήθως περιλαμβάνει συγκεκριμένες πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο επανεξέτασης της απόφασης. Θα εξετάσουμε τις λεπτομέρειες της διαδικασίας προσφυγής αργότερα σε αυτό το άρθρο.

Τύποι επιστολών άρνησης

Η Medicare μπορεί να σας στείλει μερικούς διαφορετικούς τύπους επιστολών άρνησης. Εδώ, θα συζητήσουμε μερικούς κοινούς τύπους επιστολών που ενδέχεται να λάβετε.

Γενική ειδοποίηση ή ειδοποίηση για μη κάλυψη του Medicare

Θα λάβετε μια ειδοποίηση σχετικά με τη μη κάλυψη του Medicare εάν η Medicare σταματήσει να καλύπτει τη φροντίδα που λαμβάνετε από μια εγκατάσταση αποκατάστασης εξωτερικών ασθενών, έναν οργανισμό υγείας στο σπίτι ή μια εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση. Μερικές φορές, το Medicare ενδέχεται να ειδοποιήσει έναν ιατρικό πάροχο ο οποίος στη συνέχεια επικοινωνεί μαζί σας. Πρέπει να ειδοποιηθείτε τουλάχιστον 2 ημερολογιακές ημέρες πριν από τη λήξη των υπηρεσιών.

Προηγμένη ειδοποίηση δικαιούχου για εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση

Αυτή η επιστολή θα σας ειδοποιήσει για μια επερχόμενη υπηρεσία ή αντικείμενο σε μια εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση που η Medicare δεν θα καλύψει. Σε αυτήν την περίπτωση, η Medicare θεώρησε ότι η υπηρεσία δεν είναι ιατρικά λογική και απαραίτητη. Η υπηρεσία μπορεί επίσης να θεωρηθεί κηδεμονία (δεν σχετίζεται με την ιατρική), η οποία δεν καλύπτεται.

Ενδέχεται επίσης να λάβετε αυτήν την ειδοποίηση εάν πλησιάζετε στη συνάντηση ή υπερβαίνετε τις επιτρεπόμενες ημέρες σύμφωνα με το Medicare Part A.

Προειδοποιητική ειδοποίηση δικαιούχου προπληρωμής για υπηρεσία

Αυτή η ειδοποίηση δίδεται όταν το Medicare έχει αρνηθεί υπηρεσίες σύμφωνα με το Μέρος Β. Παραδείγματα πιθανών υπηρεσιών και αντικειμένων που έχουν αρνηθεί, περιλαμβάνουν ορισμένους τύπους θεραπείας, ιατρικές προμήθειες και εργαστηριακές εξετάσεις που δεν θεωρούνται ιατρικά απαραίτητες.

Ανακοίνωση άρνησης ιατρικής κάλυψης (Ολοκληρωμένη ειδοποίηση άρνησης)

Αυτή η ειδοποίηση απευθύνεται σε δικαιούχους Medicare Advantage και Medicaid, και γι 'αυτό ονομάζεται Ενιαία ειδοποίηση άρνησης. Μπορεί να αρνηθεί την κάλυψη εν όλω ή εν μέρει ή να σας ειδοποιήσει ότι η Medicare διακόπτει ή μειώνει μια προηγούμενη άδεια θεραπείας.

Εάν οποιοδήποτε μέρος της επιστολής άρνησης δεν σας είναι ποτέ ασαφές, μπορείτε να καλέσετε το Medicare στο 1-800-MEDICARE ή να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική σας εταιρεία για περισσότερες πληροφορίες.

Πώς μπορώ να υποβάλω ένσταση;

Εάν πιστεύετε ότι η Medicare έκανε σφάλμα κατά την άρνηση κάλυψης, έχετε το δικαίωμα να προσφύγετε στην απόφαση. Παραδείγματα για το πότε θα θέλατε να υποβάλετε ένσταση περιλαμβάνουν μια απαίτηση για μια υπηρεσία, ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο, ένα τεστ ή μια διαδικασία που πιστεύετε ότι ήταν ιατρικά απαραίτητη.

Ο τρόπος υποβολής έφεσης εξαρτάται συχνά από το τμήμα Medicare στο οποίο υπάγεται η αξίωση. Ακολουθεί ένας γρήγορος οδηγός για το πότε και πώς να υποβάλετε μια αξίωση:

Εάν έχετε το Medicare Μέρος Γ και δεν είστε ικανοποιημένοι με τον τρόπο με τον οποίο σας αντιμετώπισε το σχέδιό σας κατά τη διαδικασία προσφυγής, μπορείτε να υποβάλετε παράπονο (καταγγελία) στο Πρόγραμμα Κρατικής Ασφάλισης Υγείας.

Διαβάστε προσεκτικά τη διαδικασία επανεξέτασης του σχεδίου σας. Η επιστολή άρνησης θα περιλαμβάνει συνήθως πληροφορίες ή ακόμη και μια φόρμα που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε για να υποβάλετε ένσταση. Συμπληρώστε πλήρως τη φόρμα, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού τηλεφώνου σας και υπογράψτε το όνομά σας.

Ζητήστε από τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης να σας βοηθήσει με το αίτημά σας. Ο πάροχός σας μπορεί να παράσχει μια δήλωση σχετικά με το γιατί η διαδικασία, το τεστ, το αντικείμενο, η θεραπεία ή η φαρμακευτική αγωγή είναι ιατρικά απαραίτητες. Ένας προμηθευτής ιατρικού εξοπλισμού μπορεί να είναι σε θέση να στείλει παρόμοια επιστολή όταν είναι απαραίτητο.

Τι άλλο μπορώ να κάνω?

Αφού λάβετε την επιστολή άρνησης Medicare και αποφασίσετε να ασκήσετε ένσταση, η ένστασή σας θα περάσει συνήθως από πέντε βήματα. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Επίπεδο 1: επαναπροσδιορισμός (ένσταση) από το σχέδιό σας
• Επίπεδο 2: αξιολόγηση από ανεξάρτητη οντότητα αξιολόγησης
• Επίπεδο 3: επανεξέταση από το Γραφείο Ακρόασης και Εφέσεων Medicare
• Επίπεδο 4: αναθεώρηση από το Συμβούλιο Προσφυγών Medicare
• Επίπεδο 5: δικαστικός έλεγχος από ομοσπονδιακό περιφερειακό δικαστήριο (συνήθως πρέπει να είναι αξίωση που υπερβαίνει το ελάχιστο ποσό δολαρίου, το οποίο είναι 1.670 $ για το 2020)

Είναι πολύ σημαντικό να διαβάσετε προσεκτικά και να κατανοήσετε την επιστολή άρνησης για να αποφύγετε περαιτέρω απορρίψεις στη διαδικασία επανεξέτασης. Μπορείτε επίσης να κάνετε άλλες ενέργειες που θα σας βοηθήσουν να το πετύχετε:

• Διαβάστε ξανά τους κανόνες του προγράμματος για να βεβαιωθείτε ότι τους ακολουθείτε σωστά.
• Συγκεντρώστε όσο το δυνατόν περισσότερη υποστήριξη από παρόχους ή άλλο βασικό ιατρικό προσωπικό για να δημιουργήσετε αντίγραφα ασφαλείας της αξίωσής σας.
• Συμπληρώστε κάθε φόρμα όσο το δυνατόν πιο προσεκτικά και με ακρίβεια. Εάν είναι απαραίτητο, ζητήστε από άλλο άτομο να σας βοηθήσει με την αξίωσή σας.

Στο μέλλον, μπορείτε να αποφύγετε την άρνηση κάλυψης, ζητώντας προ-έγκριση από την ασφαλιστική σας εταιρεία ή τη Medicare.

Το πακέτο

• Ενδέχεται να λάβετε επιστολή άρνησης Medicare εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες ενός προγράμματος ή εάν τα προνόμιά σας έχουν εξαντληθεί.
• Μια επιστολή άρνησης θα περιλαμβάνει συνήθως πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο επανεξέτασης μιας απόφασης.
• Η προσφυγή στην απόφαση όσο το δυνατόν γρηγορότερα και με όσο το δυνατόν περισσότερες υποστηρικτικές λεπτομέρειες μπορεί να βοηθήσει στην ανατροπή της απόφασης.