Medicare Part D Κάλυψη: Καλύπτονται τα φάρμακά μου;

Περιεχόμενο

• Τι είναι το Medicare Part D;
• Ποια φάρμακα καλύπτονται από το Medicare Part D;
• Ποιο είναι το επίπεδο βαθμίδας για το Medicare Part D;
• Μπορείτε να υποβάλετε ένσταση εάν το φάρμακό σας δεν καλύπτεται;
• Το Medicare Part D καλύπτει γενόσημα φάρμακα;
• Πόσο κοστίζει το Medicare Part D;
• Αφαιρέσιμος
• Ασφάλιστρα
• Κοπάϊ
• Συνεργασία
• Τρύπα ντόνατ
• Που μένεις
• Φάρμακα που παίρνετε
• Το εισόδημά σας
• Ποιος είναι επιλέξιμος για το Medicare Part D;
• Βοήθεια για την πληρωμή των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας
• Η κατώτατη γραμμή

Το Medicare Part D είναι ένα πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων που προσφέρεται από ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα. Τα προγράμματα Medicare Advantage (Μέρος Γ) παρέχουν επίσης κάλυψη φαρμάκων.

Σύμφωνα με το Kaiser Family Foundation, 70 τοις εκατό ή περίπου 45 εκατομμύρια επιλέξιμοι παραλήπτες Medicare εγγράφονται στα σχέδια του μέρους Δ. Η πλειοψηφία αυτών που έχουν εγγραφεί σε προγράμματα Μέρος Δ, το 58%, επιλέγουν αυτόνομα προγράμματα.

Το 2020, μόνο πέντε σχέδια θα παρέχουν κάλυψη στο 88% των εγγραφών στο Μέρος Δ. Κάθε ιδιωτικό πρόγραμμα που προσφέρει το Μέρος Δ πρέπει να εγκριθεί από το Medicare.

Διαβάστε παρακάτω για να ανακαλύψετε τι είναι το Medicare Part D, τι καλύπτει και πώς να ξέρετε τι θα πληρώσετε το 2020.

Τι είναι το Medicare Part D;

Το Medicare έχει πολλά μέρη, το καθένα προσφέρει διαφορετικά οφέλη για την πληρωμή των εξόδων που σχετίζονται με την υγειονομική περίθαλψη, συμπεριλαμβανομένων συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Ενώ και τα δύο μέρη Medicare A και B προσφέρουν κάποια κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, δεν καλύπτουν τα φάρμακα που παίρνετε στο σπίτι.

Το Μέρος Δ παρέχει την πιο ολοκληρωμένη κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων για ανάγκες εξωτερικών ασθενών. Το Μέρος Δ καλύπτει φάρμακα που λαμβάνετε στο τοπικό φαρμακείο σας, μέσω αλληλογραφίας ή σε άλλα φαρμακεία.

Πρέπει να εγγραφείτε είτε στο Medicare Μέρος Α είτε στο Μέρος B για να λάβετε μέρος σε ένα Μέρος Δ και τα μεμονωμένα προγράμματα Μέρους Δ προσφέρουν διαφορετικά επίπεδα κάλυψης.

Το πρόγραμμα που θα επιλέξετε θα καθορίσει το ποσό που πληρώνετε. Χρεώσεις όπως copays, courance, και deductibles βασίζονται σε πράγματα όπως όπου ζείτε, το εισόδημά σας και τα φάρμακα που παίρνετε.

Ποια φάρμακα καλύπτονται από το Medicare Part D;

Η κάλυψη φαρμάκων διαφέρει από σχέδιο σε σχέδιο. Όλα τα σχέδια έχουν μια λίστα καλυμμένων φαρμάκων που ονομάζονται τυποποιημένα.

Αυτή είναι μια ομαδοποίηση όλων των φαρμάκων που καλύπτει το σχέδιο. Κατά την επιλογή ενός προγράμματος, φροντίστε να αναφέρετε τα φάρμακα που παίρνετε ή να αναθεωρήσετε τη συνταγή για να βεβαιωθείτε ότι τα φάρμακά σας είναι εκεί.

Το Medicare απαιτεί επίσης όλα τα σχέδια να καλύπτουν ορισμένους συγκεκριμένους τύπους φαρμάκων και να καλύπτουν τουλάχιστον δύο φάρμακα από τις πιο συνταγογραφούμενες κατηγορίες φαρμάκων.

Όλα τα σχέδια του μέρους Δ πρέπει να καλύπτουν τις ακόλουθες κατηγορίες φαρμάκων:

• Φάρμακα για τον ιό HIV
• αντικαταθλιπτικά
• φάρμακα για τη θεραπεία του καρκίνου
• ανοσοκατασταλτικά
• αντισπασμωδικά
• αντιψυχωσικά

Το Medicare το κάνει δεν καλύπτουν ορισμένα φάρμακα όπως:

• φάρμακα απώλειας βάρους ή αύξησης βάρους
• θεραπείες τριχόπτωσης
• φάρμακα γονιμότητας
• φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή
• συμπληρώματα διατροφής

Το κόστος των φαρμάκων Medicare αυξάνεται σταθερά κατά την τελευταία δεκαετία. Τα τελευταία χρόνια, μερικά από τα πιο δημοφιλή φάρμακα είχαν αυξήσεις τιμών πάνω από τον ρυθμό πληθωρισμού.

Για παράδειγμα, το Apixaban (Eliquis), ένα αραιωτικό αίματος που χρησιμοποιείται από περισσότερους από 1 εκατομμύριο δικαιούχους Medicare, αυξήθηκε στην τιμή περισσότερο από 9 τοις εκατό μεταξύ 2016 και 2017.

Αυτό έχει σημασία επειδή η νομισματική σας κάλυψη είναι τοις εκατό της τιμής καταλόγου του φαρμάκου που αγοράζετε, οπότε αν πάρετε ορισμένα φάρμακα, το κόστος σας μπορεί να είναι υψηλότερο από έτος σε έτος καθώς οι τιμές των ναρκωτικών αυξάνονται.

Επίσης, εάν ζείτε σε διαφορετικές τοποθεσίες κατά τη διάρκεια του έτους, είναι σημαντικό να επιλέξετε ένα πρόγραμμα που σας επιτρέπει να συμπληρώσετε τα φάρμακά σας σε οποιοδήποτε φαρμακείο. Ορισμένα προγράμματα ενδέχεται να σας περιορίσουν σε ένα φαρμακείο.

Το Medicare διαθέτει ένα εργαλείο για να σας βοηθήσει να επιλέξετε ένα μέρος D με βάση τον ταχυδρομικό σας κώδικα και τα φάρμακα που παίρνετε. Το εργαλείο σάς βοηθά να συγκρίνετε την κάλυψη και το κόστος διαφορετικών σχεδίων στην περιοχή σας. Θα σας ζητηθούν πολλές ερωτήσεις, όπως ο ταχυδρομικός κώδικας, ο τύπος κάλυψης που ερευνάτε και τα συνταγογραφούμενα φάρμακα που παίρνετε.

Ποιο είναι το επίπεδο βαθμίδας για το Medicare Part D;

Κάθε τυποποιημένο σχέδιο μέρους Δ διαθέτει σύστημα βαθμίδων ή βημάτων. Σκεφτείτε το ως μια πυραμίδα. Τα φάρμακα στο κάτω μέρος της πυραμίδας είναι λιγότερο ακριβά και τα φάρμακα στην κορυφή είναι τα πιο ακριβά. Τα περισσότερα σχέδια έχουν τέσσερα έως έξι επίπεδα.

Δείτε πώς λειτουργεί ένα τυπικό σύστημα βαθμίδων:

• Βαθμίδα 1: προτιμώμενα γενόσημα φάρμακα (χαμηλότερο κόστος)
• Επίπεδο 2: προτιμώμενα φάρμακα με εμπορικό σήμα (υψηλότερο κόστος)
• Επίπεδο 3: μη προτιμώμενα φάρμακα μάρκας
• Επίπεδο 4 και άνω: φάρμακα ειδικότητας, επιλογής, υψηλού κόστους

Τα φάρμακα στα επίπεδα μπορεί να είναι διαφορετικά για κάθε πρόγραμμα, επομένως είναι καλό να γνωρίζετε πού τα φάρμακά σας εμπίπτουν στο επίπεδο βαθμίδας του συγκεκριμένου σχεδίου που εξετάζετε. Το Copays και το courance μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με το επίπεδο της βαθμίδας.

Μπορείτε να υποβάλετε ένσταση εάν το φάρμακό σας δεν καλύπτεται;

Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν το φάρμακό σας δεν καλύπτεται ή εάν μειωθεί η κάλυψη για το φάρμακό σας, μπορείτε να απευθυνθείτε στο σχέδιο για εξαίρεση. Μπορείτε είτε να καλέσετε τον αριθμό στην κάρτα σας για το σχέδιό σας είτε να χρησιμοποιήσετε τη λίστα επαφών της Medicare που μπορεί να σας βοηθήσουν.

Ο γιατρός σας μπορεί να χρειαστεί να γράψει μια επιστολή που να εξηγεί την ανάγκη να πάρετε το φάρμακο. Υπάρχουν πέντε επίπεδα προσφυγής. Κάθε φορά που υποβάλλετε ένσταση, φροντίστε να διατηρείτε αρχεία για εσάς. Προσθέστε οποιεσδήποτε πρόσθετες πληροφορίες που μπορεί να φανεί χρήσιμο από το σχέδιο στη λήψη της απόφασης για κάλυψη του φαρμάκου.

Οι αποφάσεις σχετικά με την κάλυψη φαρμάκων που δεν περιλαμβάνονται στη συνταγογράφηση ενός σχεδίου λαμβάνονται σε ατομική βάση.

Το Medicare Part D καλύπτει γενόσημα φάρμακα;

Όλα τα σχέδια του μέρους D καλύπτουν φάρμακα γενικής χρήσης και επωνυμίας χρησιμοποιώντας το τυπικό σύστημα βαθμίδας. Τα γενικά γενικής κατηγορίας 1 προτιμούνται γενικά, καθώς το σχέδιο και τα copays είναι συνήθως τα χαμηλότερα.

Λάβετε υπόψη ότι κάθε σχέδιο έχει διαφορετικά γενικά στη σειρά τους, επομένως είναι σημαντικό να είστε βέβαιοι ότι τα φάρμακα που παίρνετε βρίσκονται στη λίστα. Εάν ένα φάρμακο δεν περιλαμβάνεται στη συντακτική λίστα, ρωτήστε το φαρμακείο σας πόσο θα κόστιζε να αγοράσετε αυτό το φάρμακο χωρίς το Μέρος Δ.

Επίσης, τα σχέδια μπορούν να αλλάξουν τα φάρμακα που προσφέρουν στις βαθμίδες τους. Είναι σημαντικό να ελέγχετε κάθε χρόνο κατά τη διάρκεια της ετήσιας ανοιχτής εγγραφής προτού εγγραφείτε για ένα μέρος D για να βεβαιωθείτε ότι το σχέδιό σας καλύπτει ακόμα τα φάρμακα που παίρνετε.

Πόσο κοστίζει το Medicare Part D;

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που καθορίζουν τον τρόπο υπολογισμού του κόστους του μέρους Δ, συμπεριλαμβανομένων των εξωχρηματιστηριακών δαπανών, όπως εκπτώσεις, ασφάλιστρα, ασφάλεια συναλλάγματος και αποπληρωμές.

Εκτός από αυτά τα κόστη, το Μέρος Δ έχει ένα ασφάλιστρο επιπλέον των ασφαλίστρων που πληρώνετε για τα γνήσια ανταλλακτικά Medicare.

Οι παράγοντες που καθορίζουν το ποσό που θα πληρώσετε για το Medicare Part D και για τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας περιλαμβάνουν:

Αφαιρέσιμος

Το 2020, σύμφωνα με τις οδηγίες, η έκπτωση δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη από 435 $ για οποιοδήποτε πρόγραμμα Μέρος Δ.

Μπορείτε να επιλέξετε προγράμματα που έχουν έκπτωση $ 0 με βάση τα φάρμακα που παίρνετε. Για παράδειγμα, ορισμένα σχέδια του μέρους Δ προσφέρουν φάρμακα των κατηγοριών 1 και 2 χωρίς εκπτώσεις.

Ασφάλιστρα

Ένα ασφάλιστρο είναι η μηνιαία αμοιβή που πληρώνετε για να συμπεριληφθείτε σε ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα Μέρος Δ. Σύμφωνα με το Kaiser Family Foundation, ο μέσος εθνικός μηνιαίος ασφάλιστρο 2020 θα είναι περίπου 42 $.

Κοπάϊ

Ένα copayment ή copay είναι το τέλος που πληρώνετε για ένα μεμονωμένο φάρμακο. Τα Copays καθορίζονται από το πρόγραμμα που επιλέγετε και τα φάρμακα που παίρνετε.

Συνεργασία

Το κόστος συνασφάλισης καθορίζεται από το συγκεκριμένο πρόγραμμα που επιλέγετε και σε ποιο επίπεδο τοποθετείται το ατομικό σας φάρμακο.

Η συνασφάλιση θα είναι ένα ποσοστό του κόστους ενός φαρμάκου. Αφού εκπληρώσετε την έκπτωση σας, θα αρχίσετε να πληρώνετε αυτήν την αμοιβή εάν το πρόγραμμα Μέρος Δ που επιλέγετε το απαιτεί.

Τρύπα ντόνατ

Η τρύπα του ντόνατ ή το κενό κάλυψης για τα σχέδια Μέρος Δ επηρεάζει επίσης το ποσό που πληρώνετε κάθε χρόνο.

Το 2020, θα μπείτε στην τρύπα του ντόνατ όταν έχετε ξοδέψει 4.020 $. Ενώ βρίσκεστε στο κενό, θα πρέπει να πληρώσετε το 25 τοις εκατό του κόστους για τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας έως ότου φτάσετε τα 6.350 $ σε κόστος εκτός τσέπης.

Ωστόσο, τα φάρμακα επωνυμίας έχουν μεγάλη έκπτωση ενώ βρίσκεστε στο κενό. Μετά από αυτό, θα πληρώσετε ένα copay 5 τοις εκατό για τον υπόλοιπο χρόνο, επειδή πληροίτε τις προϋποθέσεις για καταστροφική κάλυψη.

Για να βρείτε βοήθεια για την πληρωμή των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας, δείτε εάν πληροίτε τα κριτήρια για Medicare Extra Help, επικοινωνώντας με το Πρόγραμμα Βοήθειας Ασφάλισης Υγείας (SHIP), το γραφείο Medicaid της πολιτείας σας ή τηλεφωνώντας στο Medicare στο 800-633-4227.

Που μένεις

Τα μεμονωμένα προγράμματα Μέρους Δ που είναι διαθέσιμα σε εσάς βασίζονται στο πού ζείτε και το κόστος διαφέρει ανάλογα με το πρόγραμμα. Διαφορετικά σχέδια προσφέρονται σε διαφορετικές τοποθεσίες και το κόστος μπορεί να ποικίλλει σημαντικά.

Φάρμακα που παίρνετε

Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής ποικίλλει ανάλογα με το πρόγραμμα Μέρος Δ που επιλέγετε, το επίπεδο στο οποίο βρίσκεται το φάρμακο και εάν υπάρχει μια γενική επιλογή.

Το εισόδημά σας

Εάν το εισόδημά σας είναι ένα συγκεκριμένο ποσό, θα σας ζητηθεί να πληρώσετε μια επιπλέον χρέωση που ονομάζεται μηνιαίο ποσό προσαρμογής που σχετίζεται με το εισόδημα Μέρους Δ (Μέρος Δ IRMAA) απευθείας στο Medicare. Αυτή η χρέωση είναι επιπλέον της μηνιαίας πριμοδότησης Μέρος Δ. Θα ειδοποιηθείτε εάν απαιτείται να πληρώσετε το Μέρος Δ IRMAA.

Παρόλο που η κάλυψη του μέρους Δ είναι προαιρετική, η Medicare απαιτεί να έχετε τουλάχιστον βασική κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων εντός 63 ημερών από τη στιγμή που πληροίτε τις προϋποθέσεις για το Medicare. Εάν δεν το κάνετε, θα αντιμετωπίσετε ποινή καθυστερημένης εγγραφής.

• Μέρος Δ ποινή καθυστερημένης εγγραφής. Αυτή η μόνιμη χρέωση είναι 1 τοις εκατό του μέσου μηνιαίου κόστους ασφαλίστρου συνταγής, πολλαπλασιαζόμενη με τον αριθμό των μηνών που καθυστερήσατε να εγγραφείτε. Εάν εγγραφείτε αργά, θα το κάνετε πάντα πληρώστε την ποινή εκτός από τα ασφάλιστρα του μέρους Δ και άλλα έξοδα.
• Αποφύγετε την καθυστερημένη ποινή εγγραφής. Εάν έχετε κάλυψη συνταγογραφούμενων ναρκωτικών από τον εργοδότη σας, το σωματείο, τη Διοίκηση του Βετεράνου ή άλλα προγράμματα υγείας, μπορείτε να διατηρήσετε αυτό το πρόγραμμα εάν προσφέρει τουλάχιστον βασική απαιτούμενη κάλυψη ή «αξιόπιστη κάλυψη» βάσει των οδηγιών Medicare.
• Εγγραφείτε ακόμα και αν δεν παίρνετε φάρμακα. Ακόμα κι αν δεν παίρνετε συνταγογραφούμενα φάρμακα όταν πληροίτε τις προϋποθέσεις για συμμετοχή στο Μέρος Δ, είναι σημαντικό να εγγραφείτε για ένα σχέδιο χαμηλού κόστους Μέρος Δ για να αποφύγετε την ποινή στο μέλλον.

Ποιος είναι επιλέξιμος για το Medicare Part D;

Οι προϋποθέσεις επιλεξιμότητας του μέρους Δ είναι οι ίδιες με αυτές του αρχικού Medicare και περιλαμβάνουν εκείνους που:

• είναι ηλικίας 65 ετών και άνω
• έχουν λάβει πληρωμές αναπηρίας Κοινωνικής Ασφάλισης για τουλάχιστον 24 μήνες
• έχετε διάγνωση αμυοτροφικής πλευρικής σκλήρυνσης (ALS)
• έχετε διάγνωση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ESRD) ή νεφρικής ανεπάρκειας
• έχουν λάβει αναπηρία Κοινωνικής Ασφάλισης για τουλάχιστον 24 μήνες

Μπορείτε να αγοράσετε είτε αυτόνομο πρόγραμμα φαρμάκων Μέρος Δ με βάση τις ανάγκες σας σε φάρμακα ή να λάβετε κάλυψη Μέρος Δ μέσω των προγραμμάτων Medicare Advantage (Μέρος Γ).

Η ανοιχτή εγγραφή για συμμετοχή στο πρόγραμμα Μέρους Δ ξεκινά στις 15 Οκτωβρίου και διαρκεί έως τις 7 Δεκεμβρίου. Κάθε χρόνο κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορείτε να συμμετάσχετε σε ένα νέο πρόγραμμα Μέρους Δ ή να μεταβείτε από το τρέχον πρόγραμμά σας σε διαφορετικό πρόγραμμα.

Από την 1η Ιανουαρίου έως τις 31 Μαρτίου κάθε έτους, μπορείτε να αλλάξετε το πρόγραμμα Medicare Advantage με κάλυψη Μέρος Δ. Μπορείτε επίσης να μεταβείτε σε ένα αρχικό πρόγραμμα Medicare από ένα πρόγραμμα Advantage κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Βοήθεια για την πληρωμή των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας

Μπορείτε να εξοικονομήσετε κόστος με το αρχικό Medicare εάν έχετε ένα συμπληρωματικό πρόγραμμα ή σχέδιο Medigap που θα σας βοηθήσει να πληρώσετε μερικά από τα έξοδα εκτός τσέπης.

Ανάλογα με τα φάρμακα που παίρνετε, είναι καλή ιδέα να κάνετε μια σύγκριση κόστους μεταξύ του μέρους Δ με το Medigap και ενός προγράμματος Medicare Advantage που περιλαμβάνει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Το Medicare διαθέτει επίσης ένα πρόγραμμα που ονομάζεται Extra Help για άτομα με περιορισμένους πόρους ή που χρειάζονται βοήθεια για την πληρωμή του κόστους του μέρους D. Μπορεί να πληροίτε τα κριτήρια εάν πληροίτε τις απαιτήσεις εισοδήματος, είστε στο Medicaid ή πληροίτε άλλα πρότυπα επιλεξιμότητας.

Ορισμένες φαρμακευτικές εταιρείες προσφέρουν φάρμακα με μειωμένο κόστος για άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις. Εάν αντιμετωπίζετε προβλήματα με την πληρωμή του συνταγογραφούμενου φαρμάκου σας, δοκιμάστε να επικοινωνήσετε με τον κατασκευαστή για να δείτε εάν διαθέτουν πρόγραμμα βοήθειας.

Η κατώτατη γραμμή

Η κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Part D εξοικονομεί εκατομμύρια Αμερικανούς χρήματα για το κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων κάθε χρόνο.

Τα σχέδια ποικίλλουν ανάλογα με την τοποθεσία και το κόστος σας θα εξαρτηθεί από τον τύπο του πακέτου που θα επιλέξετε, τα τυπικά επίπεδα του, άλλα έξοδα εκτός τσέπης και τα ασφάλιστρα.

Συγκρίνετε τα προγράμματα, συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων Advantage, των αυτόνομων προγραμμάτων Medicare Part D και του Medicare Part D με ένα σχέδιο Medigap για να επιλέξετε την καλύτερη επιλογή για τις ανάγκες σας.